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उद्देश्य तीव्र हृदय विफलता में एन-टर्मिनल बी-टाइप नैट्रियूरेटिक पेप्टाइड अग्रदूत (एनटी-प्रोबीएनपी) थ्रेशोल्ड के नैदानिक ​​​​प्रदर्शन का मूल्यांकन करने के लिए, और एक निर्णय समर्थन उपकरण विकसित और मान्य करने के लिए जो नैदानिक ​​​​संकेतों के साथ एनटी-प्रोबीएनपी एकाग्रता को जोड़ता है।
यादृच्छिक नियंत्रित परीक्षणों और संभावित अवलोकन संबंधी अध्ययनों सहित 13 देशों से 14 अध्ययन किए।
एनटी-प्रोबीएनपी कट-ऑफ का अनुमान लगाने के लिए एक मेटा-विश्लेषण के लिए संदिग्ध तीव्र हृदय विफलता वाले 10 से 369 रोगियों के व्यक्तिगत प्रतिभागी-स्तरीय डेटा को पूल किया गया था।एक निर्णय समर्थन उपकरण (हृदय विफलता निदान और मूल्यांकन सहयोग (CoDE-HF)), जो व्यक्तिगत रोगियों में तीव्र हृदय विफलता की संभावना की रिपोर्ट करने के लिए नैदानिक ​​चर के साथ NT-proBNP को जोड़ता है, विकसित और मान्य किया गया है।
परिणाम।कुल मिलाकर, 43.9% (4549/10 ~ 369) रोगियों में तीव्र हृदय विफलता (73.3% (2286/3119) और 29.0% (1802/6208) रोगियों में पूर्व हृदय विफलता के साथ और बिना निदान किया गया था)।प्रबंधन की अनुशंसित कट-ऑफ थ्रेशोल्ड 300 pg/mL का 94.6% (95% विश्वास अंतराल, 91.9% से 96.4%) का नकारात्मक भविष्य कहनेवाला मूल्य है; आयु विशिष्ट नियम-सीमा के उपयोग के बावजूद, सकारात्मक भविष्य कहनेवाला मूल्य 61.0% (55.3% से 66.4%), 73.5% (62.3% से 82.3%), और 80.2% (70.9% से 87.1%), आयु वर्ग के रोगियों में भिन्न है। <50 वर्ष, 50-75 वर्ष, और> 75 वर्ष, क्रमशः। आयु विशिष्ट नियम-सीमा के उपयोग के बावजूद, सकारात्मक भविष्य कहनेवाला मूल्य 61.0% (55.3% से 66.4%), 73.5% (62.3% से 82.3%), और 80.2% (70.9% से 87.1%), रोगियों में भिन्न है। आयु क्रमशः <50 वर्ष, 50-75 वर्ष और> 75 वर्ष। есмотря на использование возрастных орогов равил, оложительная рогностическая, , 82%, о, 55,3% (70,9% о 87,1%) आप ациентов в возрасте <50 лет, 50-75 лет и >75 лет соответственно। नियमों में आयु सीमा के उपयोग के बावजूद, सकारात्मक भविष्य कहनेवाला मूल्य 61.0% (55.3% से 66.4% तक), 73.5% (62.3% से 82.3%) और 80.2% (70.9% से 87.1% तक) रोगियों में भिन्न है। आयु क्रमशः <50 वर्ष, 50-75 वर्ष और> 75 वर्ष।नियम में आयु सीमा के उपयोग के बावजूद, पुराने रोगियों में, सकारात्मक भविष्य कहनेवाला मूल्य 61.0% (सीमा 55.3% से 66.4%), 73.5% (सीमा 62.3% से 82.3%) और 80. 2% (70.9 से) थे। % से 87.1%)।) के बीच परिवर्तन। <50 岁、50-75 >75 <50岁、50-75岁和>75岁。 <50 лет, 50-75 лет и >75 лет। <50 साल, 50-75 साल और>75 साल।अधिकांश उपसमूहों में नैदानिक ​​​​अभिव्यक्तियाँ भिन्न होती हैं, विशेष रूप से मोटापे, गुर्दे की कमी या दिल की विफलता के इतिहास वाले समूहों में।CoDE-HF को अच्छी तरह से कैलिब्रेट किया गया था और दिल की विफलता के इतिहास के साथ और बिना रोगियों के बीच उत्कृष्ट भेदभाव था (रिसीवर ऑपरेटिंग वक्र के तहत क्षेत्र 0.846 (0.830 से 0.862) और 0.925 (0.919 से 0.932), क्रमशः, और 0.130 का एक बैरियर स्कोर और 0.099, क्रमशः)।)पूर्व हृदय विफलता के बिना रोगियों में, निदान सभी उपसमूहों में 40.3% (2502/6208) की कम संभावना (नकारात्मक भविष्यवाणी मूल्य 98.6%, 97.8% से 99.1%) और 28.0% (1737/6208) की संभावना के अनुरूप था। तीव्र हृदय विफलता उच्च थी (सकारात्मक भविष्य कहनेवाला मूल्य 75.0%, 65.7% से 82.5%)।
निष्कर्ष एनटी-प्रोबीएनपी के नैदानिक ​​प्रदर्शन के एक अंतरराष्ट्रीय सहयोगी मूल्यांकन में, तीव्र हृदय विफलता के निदान के लिए दिशानिर्देशों में अनुशंसित थ्रेसहोल्ड महत्वपूर्ण रोगी उपसमूहों के बीच व्यापक रूप से भिन्न हैं।CoDE-HF निर्णय समर्थन उपकरण NT-proBNP को निरंतर माप और अन्य नैदानिक ​​चर में एकीकृत करता है, और अधिक सुसंगत, सटीक और व्यक्तिगत दृष्टिकोण प्रदान करता है।
यूके में लगभग 1 मिलियन लोग हृदय गति रुकने से पीड़ित हैं और वृद्ध आबादी के कारण अगले 25 वर्षों में इसके प्रसार में लगभग 50% की वृद्धि होने की उम्मीद है।1 विघटित तीव्र हृदय विफलता सभी अनियोजित अस्पताल में भर्ती होने के 5% के लिए जिम्मेदार है।2 तीव्र हृदय विफलता का सटीक और समय पर निदान चुनौतीपूर्ण हो सकता है, और राष्ट्रीय और अंतर्राष्ट्रीय दोनों दिशानिर्देश निदान में सहायता के लिए नैट्रियूरेटिक पेप्टाइड्स के परीक्षण की सलाह देते हैं।345678 इन सिफारिशों के बावजूद, वास्तविक दुनिया में इसकी नैदानिक ​​उपयोगिता के बारे में चिंताओं के कारण एन-टर्मिनल बी-टाइप नैट्रियूरेटिक पेप्टाइड अग्रदूत (एनटी-प्रोबीएनपी) का परीक्षण नियमित रूप से नहीं किया गया है।NT-proBNP के नैदानिक ​​​​प्रदर्शन की जांच करने वाले अध्ययन मुख्य रूप से रोगियों के अपेक्षाकृत छोटे चयनित समूहों में आयोजित किए गए हैं, जो नैदानिक ​​​​रूप से महत्वपूर्ण उपसमूहों के परिणामों को सामान्य करने की क्षमता को सीमित करता है, जैसे कि बुजुर्ग रोगी और गुर्दे की कमी या मोटापे वाले रोगी, जहां ये विशेषताएं भिन्न होती हैं। सकारात्मक रूप से।दिल की विफलता वाले रोगियों में तेजी से आम है।91011 सांख्यिकीय मॉडलिंग दृष्टिकोण जो अधिक व्यक्तिगत अनुमान प्रदान करने के लिए रोगी की विशेषताओं को ध्यान में रखते हैं, रोगियों के सबसेट में अधिक सुसंगत नैदानिक ​​​​प्रदर्शन हो सकते हैं।12
यद्यपि हृदय की विफलता वाले रोगियों में पूर्वानुमान की भविष्यवाणी करने के लिए कई मॉडल विकसित किए गए हैं, कुछ मॉडल तीव्र हृदय विफलता का निदान करने में मदद कर सकते हैं।13141516171819 पिछले प्रयासों के कई फायदे हैं लेकिन इसमें व्यक्तिपरक चर शामिल हैं जैसे कि चिकित्सकों की पूर्व-परीक्षण संभावनाएं या लक्षणों का रोगी विवरण।इसके अलावा, उन्होंने NT-proBNP को एक द्विआधारी चर के रूप में शामिल किया और NT-proBNP और अन्य नैदानिक ​​चर के बीच गतिशील और गैर-रेखीय बातचीत को ध्यान में नहीं रखा।नैदानिक ​​पैमानों को विकसित करने और मान्य करने के पिछले प्रयासों में एकल सुविधा से सीमित संख्या में रोगियों को भी शामिल किया गया है, जिसने उपसमूहों के भीतर प्रभावकारिता के मूल्यांकन को रोक दिया और बाहरी सामान्यीकरण की संभावना को सीमित कर दिया।
इस सहयोगी अंतर्राष्ट्रीय विश्लेषण में, हमने रोगियों के एक सबसेट में तीव्र हृदय विफलता के लिए अनुशंसित NT-proBNP थ्रेसहोल्ड के दिशानिर्देशों के नैदानिक ​​​​प्रदर्शन का आकलन किया।इसके बाद, हमने संदिग्ध तीव्र हृदय विफलता वाले रोगियों के लिए एक निर्णय समर्थन उपकरण विकसित और मान्य किया, जो नैदानिक ​​​​विशेषताओं के साथ NT-proBNP सांद्रता को संयोजित करने के लिए एक सांख्यिकीय मॉडल का उपयोग करता था।
हमने संदिग्ध तीव्र हृदय विफलता वाले रोगियों में NT-proBNP के नैदानिक ​​प्रदर्शन का मूल्यांकन करने वाले अध्ययनों की पहचान करने के लिए एक व्यवस्थित समीक्षा की।हमने 18 अगस्त 2021 को प्रकाशित शीर्षक और सार के लिए एंबेस, मेडलाइन और नियंत्रित परीक्षणों के कोक्रेन सेंट्रल रजिस्टर की खोज करके "दिल की विफलता" और "नैट्रियूरेटिक पेप्टाइड्स" कीवर्ड शामिल करने के लिए रॉबर्ट्स एट अल1 द्वारा पिछली समीक्षा को अपडेट किया (पूरक पाठ 1) .अध्ययन को योग्य माना जाता था यदि वे निम्नलिखित पूर्वनिर्धारित समावेशन मानदंडों को पूरा करते थे: आपातकालीन सेटिंग में संदिग्ध तीव्र हृदय विफलता के साथ 18 वर्ष की आयु के रोगियों का नामांकन, प्रवेश के दिन रोगी के प्रारंभिक मूल्यांकन के दौरान प्राप्त रक्त के नमूनों में NT-proBNP का मापन, और स्वीकार्य संदर्भ मानकों का उपयोग करके तीव्र हृदय विफलता का निदान किया गया था।दो जांचकर्ताओं (केकेएल और एमए) ने व्यवस्थित साहित्य खोज द्वारा पहचाने गए सभी अध्ययनों की स्वतंत्र रूप से समीक्षा की, और एक तीसरे (एनएलएम) ने पूर्वनिर्धारित प्रोटोकॉल (PROSPERO रजिस्ट्री: CRD42019159407) का उपयोग करके एक संघर्ष निर्णय लिया।
हमने एनटी-प्रोबीएनपी सांद्रता, तीव्र हृदय विफलता, जनसांख्यिकी (आयु, लिंग, जाति), पूर्व इतिहास (दिल की विफलता, कोरोनरी धमनी रोग, अनाम व्यक्तिगत रोगी स्तर) के निदान की पुष्टि करने के लिए सभी योग्य सहकर्मियों के लिए संबंधित लेखकों से संपर्क किया।मधुमेह पर डेटा), उच्च रक्तचाप, हाइपरलिपिडिमिया, धूम्रपान, अस्थमा, क्रॉनिक ऑब्सट्रक्टिव पल्मोनरी डिजीज, क्रोनिक किडनी डिजीज), प्रारंभिक जांच में शारीरिक पैरामीटर (हृदय गति और रक्तचाप), नैदानिक ​​​​हेमेटोलॉजिकल और जैव रासायनिक विशेषताएं।हमने समझौते से पहले सटीकता, चर की परिभाषा और पूर्णता के लिए सभी प्रासंगिक लेखकों के साथ जाँच की।सभी अध्ययन हेलसिंकी की घोषणा के अनुसार आयोजित किए गए थे और इस मेटा-विश्लेषण के लिए व्यक्तिगत रोगी स्तर पर डेटा साझा करने की अनुमति देने के लिए नैतिक रूप से अनुमोदित थे।दो जांचकर्ताओं (केकेएल और एमए) ने स्वतंत्र रूप से डायग्नोस्टिक एक्यूरेसी में स्टडी क्वालिटी असेसमेंट टूल का उपयोग करते हुए प्रत्येक अध्ययन के लिए पूर्वाग्रह के जोखिम का आकलन किया, संस्करण 2 (QUADAS-2), और 20 संघर्षों को एक तीसरे पक्ष (एनएलएम) द्वारा हल किया गया था।
हमने एनटी-प्रोबीएनपी नियम-आउट थ्रेशोल्ड (300 पीजी/एमएल) 58 और आयु विशिष्ट नियम-इन थ्रेसहोल्ड की सिफारिश की संवेदनशीलता, विशिष्टता, नकारात्मक भविष्य कहनेवाला मूल्य, और सकारात्मक भविष्य कहनेवाला मूल्य के 95% विश्वास अंतराल के साथ मेटा-अनुमान प्राप्त किए। 450, 900, और 1800 पीजी/एमएल उम्र के रोगियों के लिए <50, 50-75, और> 75 साल, क्रमशः)7 दो चरण के दृष्टिकोण का उपयोग करके तीव्र हृदय विफलता के लिए, प्रत्येक अध्ययन के भीतर अलग से गणना किए गए अनुमानों के साथ और फिर पूरे अध्ययनों में जमा किया गया DerSimonian और Laird पद्धति का उपयोग करते हुए एक द्विपद-सामान्य यादृच्छिक प्रभाव मॉडल में। 21 हमने आयु, लिंग, जातीयता, बॉडी मास इंडेक्स, रीनल फंक्शन, एनीमिया और की उपस्थिति द्वारा स्तरीकृत पूर्व-निर्दिष्ट उपसमूहों में इन थ्रेसहोल्ड के प्रदर्शन का मूल्यांकन किया। comorbidities (पिछले दिल की विफलता, उच्च रक्तचाप, हाइपरलिपिडिमिया, मधुमेह मेलेटस, अलिंद फिब्रिलेशन, पुरानी प्रतिरोधी फुफ्फुसीय रोग)। Мы получили метаоценки с 95% доверительными интервалами чувствительности, специфичности, отрицательной прогностической ценности и положительной прогностической ценности рекомендуемого порога исключения NT-proBNP (300 пг/мл)58 и возрастных порогов исключения ( 450, 900 и 1800 пг/мл для пациентов в возрасте < 50, 50-75 и >75 лет соответственно)7 для острой сердечной недостаточности с использованием двухэтапного подхода, при этом оценки рассчитываются отдельно в каждом исследовании, а затем объединяются по исследованиям.в модели биномиально-нормальных случайных эффектов с использованием метода ДерСимониана и Лэрда.21 Далее мы оценили эффективность этих пороговых значений в предварительно определенных подгруппах, стратифицированных по возрасту, полу, этнической принадлежности, индексу массы тела, функции почек, анемии и наличию сопутствующие заболевания (сердечная недостаточность в анамнезе, артериальная гипертензия, гиперлипидемия, сахарный диабет, мерцательная аритмия, хроническая обструктивная болезнь легких).NT-proBNP (300 स्नातकोत्तर/एमएल) 58 (对于年龄 <50、50-75 >75 450、900 1800 स्नातकोत्तर /एमएल)7，采用两阶段方法，在每项研究中分别计算估计值，然后在研究中汇总在使用 डेरसिमोनियन 和 लैयर्ड 21 मैंnt-probnp (300 /एमएल) 58 (对于 <50、50-75 和> 75 450、900 和 1800 стр/एमएलएल 21 एकएनटी-probnp 98% 75%
हमने सांख्यिकीय मॉडलिंग का उपयोग करके एक व्यक्तिगत रोगी में तीव्र हृदय विफलता के विकास की संभावना के अनुरूप एक मान (0-100) की गणना की।सहरुग्णता और तीव्र हृदय विफलता के प्रसार में महत्वपूर्ण अंतर के कारण, हमने क्रमशः हृदय गति रुकने वाले और बिना रोगियों के लिए मॉडल विकसित और मान्य किए।हमने एनटी-प्रोबीएनपी सांद्रता को एक निरंतर माप के रूप में इस्तेमाल किया और तीव्र हृदय विफलता से जुड़े जाने वाले सरल उद्देश्य नैदानिक ​​चर का चयन किया, जिसका हमारे मॉडल के प्रशिक्षण चरण (आयु, अनुमानित ग्लोमेरुलर निस्पंदन दर, हीमोग्लोबिन, मास इंडेक्स बॉडी) के दौरान उच्चतम सापेक्ष महत्व था। ), हृदय गति, रक्तचाप, परिधीय शोफ, पुरानी प्रतिरोधी फुफ्फुसीय रोग और इस्केमिक हृदय रोग) (पूरक पाठ 2)।
कोड-एचएफ विकसित करने में, हमने चार अलग-अलग सांख्यिकीय मॉडल का मूल्यांकन किया: सामान्यीकृत रैखिक मिश्रित मॉडल, नाइव बेयस, रैंडम फ़ॉरेस्ट, और एक्सट्रीम ग्रैडिएंट बूस्ट (XGBoost) (सप्लीमेंट्री टेक्स्ट 2)।222324 अध्ययनों में लापता डेटा के लिए खाते में (पूरक चित्रा ए), हमने मोंटे कार्लो मार्कोव श्रृंखला एल्गोरिथ्म के अनुरूप एक यादृच्छिक अध्ययन-विशिष्ट सहसंयोजक मैट्रिक्स के साथ संयुक्त रूप से मॉडलिंग किए गए कई प्रतिरूपण का उपयोग करके लगाए गए 10 डेटासेट को गुणा किया।25 हमने NT-proBNP को छोड़कर मॉडल में शामिल सभी चरों के लिए कई प्रतिरूपण किए।हमने प्रत्येक मॉडल के लिए 10-गुना क्रॉस-सत्यापन के 10 पुनरावृत्तियों का प्रदर्शन किया और प्रत्येक रोगी के लिए CoDE-HF अनुमान के रूप में पुनरावृत्ति और लगाए गए डेटासेट के औसत अनुमान का उपयोग किया।इसके बाद, हमने ऐसे स्कोरों की पहचान की, जिन्होंने बहिष्करण के लिए सर्वश्रेष्ठ प्रदर्शन (75% सकारात्मक भविष्य कहनेवाला मूल्य और 90% विशिष्टता) और बहिष्करण (98% नकारात्मक भविष्य कहनेवाला मूल्य और 90) के साथ तीव्र हृदय विफलता की उच्च या निम्न संभावना वाले रोगियों के सबसे बड़े अनुपात को वर्गीकृत किया। % विशिष्टता)% संवेदनशीलता) तीव्र हृदय विफलता में।
हमने डायग्नोस्टिक मेट्रिक्स (रिसीवर ऑपरेटिंग कर्व के तहत क्षेत्र, बैरियर स्कोर, उच्च और निम्न प्रायिकता इष्टतम मानदंड प्राप्त करने वाले रोगियों का अनुपात, और रोगियों के उपसमूहों के लिए सकारात्मक और नकारात्मक भविष्य कहनेवाला मूल्य) पर प्रत्येक मॉडल के प्रदर्शन का आकलन किया।बैरियर स्कोर एक भेदभाव और अंशांकन उपाय है जिसकी गणना अनुमानित संभावनाओं और टिप्पणियों के बीच मानक त्रुटि को लेकर की जाती है।26 हमने कोड-एचएफ निर्णय समर्थन उपकरण के लिए सबसे कुशल मॉडल चुना है।हम निर्णय वक्र विश्लेषण और आंतरिक और बाहरी क्रॉस-सत्यापन का उपयोग करके CoDE-HF के प्रदर्शन का मूल्यांकन करते हैं।संक्षेप में, यह दृष्टिकोण बाहरी सत्यापन के लिए एक समय में एक अध्ययन की पुनरावृत्ति करता है और मॉडल को विकसित करने के लिए शेष अध्ययनों का उपयोग करता है।27 हमने बाहरी रूप से मान्य डेटासेट में मान दर्ज नहीं किया और इसलिए अधिकांश अध्ययनों के लिए बाहरी रूप से मान्य नहीं किया।चर पूरी तरह से अनुपस्थित था (पूरक चित्रा ए)।हमने सभी विश्लेषणों के लिए R संस्करण 4.1.2 का उपयोग किया।
लोक आयोग के मरीजों और सदस्यों ने परिणामों की व्याख्या में भाग लिया।संबंधित रोगी समुदाय को परिणाम प्रसारित करने की योजना है।
हमने 30 योग्य अध्ययनों से जांचकर्ताओं से संपर्क किया, जिनमें से 19 ने जवाब दिया।चौदह अध्ययनों (12 संभावित कोहोर्ट अध्ययन और दो यादृच्छिक नियंत्रित परीक्षण) ने 13 देशों (तालिका 1) से संदिग्ध तीव्र हृदय विफलता (औसत आयु 69.3 वर्ष; 53.3% पुरुष) के साथ 10 से 369 रोगियों से व्यक्तिगत रोगी-स्तरीय डेटा प्रदान किया।चित्रा बी;अनुपूरक तालिकाएँ A और B) 1528293031233434353637383940 सभी अध्ययन आपातकालीन विभाग में किए गए, एक अध्ययन के अपवाद के साथ जिसमें हृदय और फुफ्फुसीय रोगी शामिल थे (मतलब प्रति अध्ययन 488 रोगी (चतुर्थक। बिट रिक्ति 322-1053))।कुल मिलाकर, 43.9% (4549 / 10,369) रोगियों में तीव्र हृदय विफलता (औसत अध्ययन प्रसार 46% (31-54%)) की पुष्टि की गई थी।पूर्व हृदय विफलता वाले रोगियों में, हृदय की विफलता (73.3% (2286/3119) बनाम 29.0% (1802/6208)) (पूरक तालिका सी) के बिना रोगियों की तुलना में तीव्र हृदय विफलता की घटना अधिक थी।
तीव्र हृदय विफलता के निदान द्वारा स्तरीकृत रोगियों की आधारभूत विशेषताएं।मान संख्याएं (प्रतिशत) हैं जब तक कि अन्यथा नोट न किया गया हो
300 पीजी/एमएल के दिशानिर्देश की अनुशंसित बहिष्करण सीमा पर, सामान्य जनसंख्या में नकारात्मक भविष्य कहनेवाला मूल्य, संवेदनशीलता, सकारात्मक भविष्य कहनेवाला मूल्य और NT-proBNP की विशिष्टता का संयुक्त मेटा-आकलन 94.6% (95% विश्वास अंतराल, 91.9%) था। .से 96.4%), 96.8% (94.6% से 98.1%), 62.9% (51.3% से 73.3%) और 49.3% (35.4% से 63.4%) (चित्र 1; अनुपूरक तालिका D)।कुल मिलाकर, 30.4% (3148/10,369) रोगियों में एनटी-प्रोबीएनपी का स्तर 300 पीजी/एमएल से नीचे था।हालांकि, रोगी उपसमूहों और अध्ययनों (चित्रा 2; चित्रा 3; अनुपूरक आंकड़े सी और डी) के बीच विषमता को चिह्नित किया गया था।75 वर्ष की आयु (88.2%, 83.5% से 91.8% तक) के साथ-साथ हृदय की विफलता के इतिहास वाले रोगियों (79.4%, 68.4% से 87.3%) और मोटापे के रोगियों में नकारात्मक भविष्य कहनेवाला मूल्य कम था। (90.4%, 84.5% से 87.3%)।94.2%।
तीव्र हृदय विफलता में प्रो-बी-टाइप नैट्रियूरेटिक पेप्टाइड (एनटी-प्रोबीएनपी) का एन-टर्मिनल थ्रेशोल्ड।ऊपर बाएं: तीव्र हृदय विफलता के निदान को बाहर करने के लिए NT-proBNP एकाग्रता का नकारात्मक भविष्य कहनेवाला मूल्य।निचला बायां: संदिग्ध तीव्र हृदय विफलता वाले रोगियों का संचयी अनुपात प्रत्येक थ्रेशोल्ड के नीचे NT-proBNP सांद्रता के साथ।शीर्ष दाएं: तीव्र हृदय विफलता के निदान के लिए NT-proBNP एकाग्रता का सकारात्मक भविष्य कहनेवाला मूल्य।निचला दायां: प्रत्येक दहलीज से ऊपर एनटी-प्रोबीएनपी सांद्रता के साथ संदिग्ध तीव्र हृदय विफलता वाले रोगियों का संचयी अनुपात।
रोगी उपसमूहों में प्रो-बी-टाइप नैट्रियूरेटिक पेप्टाइड के लिए दिशानिर्देशों-अनुशंसित एन-टर्मिनल थ्रेसहोल्ड का नैदानिक ​​प्रदर्शन: 300 पीजी/एमएल की नकारात्मक भविष्य कहनेवाला मूल्य सीमा।सीओपीडी = क्रॉनिक ऑब्सट्रक्टिव पल्मोनरी डिजीज;ईजीएफआर = अनुमानित ग्लोमेरुलर निस्पंदन दर
दिशानिर्देश के नैदानिक ​​​​प्रदर्शन ने रोगी उपसमूहों में एनटी-प्रोबीएनपी थ्रेसहोल्ड की सिफारिश की: रोगी उपसमूहों में आयु विशिष्ट थ्रेसहोल्ड का सकारात्मक अनुमानित मूल्य (क्रमशः 50, 50-75, और> 75 वर्ष के लिए 450, 900, और 1800 पीजी/एमएल)। दिशानिर्देश के नैदानिक ​​​​प्रदर्शन ने रोगी उपसमूहों में एनटी-प्रोबीएनपी थ्रेसहोल्ड की सिफारिश की: रोगी उपसमूहों में आयु विशिष्ट थ्रेसहोल्ड का सकारात्मक अनुमानित मूल्य (क्रमशः 50, 50-75, और> 75 वर्ष के लिए 450, 900, और 1800 पीजी/एमएल)। Диагностическая эффективность рекомендованных в руководстве порогов NT-proBNP для подгрупп пациентов: положительная прогностическая ценность возрастных порогов для подгрупп пациентов (450, 900 и 1800 пг/мл для <50, 50-75 и >75 лет соответственно). रोगी उपसमूहों के लिए दिशानिर्देश-अनुशंसित NT-proBNP थ्रेसहोल्ड का नैदानिक ​​​​प्रदर्शन: रोगी उपसमूहों के लिए आयु-विशिष्ट थ्रेसहोल्ड का सकारात्मक भविष्य कहनेवाला मूल्य (450, 900, और 1800 pg/mL के लिए <50, 50-75, और> 75 वर्ष, क्रमशः) .NT-proBNP 450、900 和1800 पीजी/एमएल，<50、50-75 和>75 मैंnt-Probnp 450、900 1800 पीजी/एमएल ， <50、50-75 > 75岁）。 Диагностическая эффективность порогов NT-proBNP, рекомендованных руководством, для подгрупп пациентов: положительная прогностическая ценность возрастных порогов для подгрупп пациентов (450, 900 и 1800 пг/мл, <50, 50-75 и >75 соответственно возрасту) . रोगी उपसमूहों के लिए दिशानिर्देशों-अनुशंसित एनटी-प्रोबीएनपी थ्रेसहोल्ड का नैदानिक ​​प्रदर्शन: रोगी उपसमूहों के लिए आयु-विशिष्ट थ्रेसहोल्ड का सकारात्मक भविष्य कहनेवाला मूल्य (450, 900, और 1800 पीजी/एमएल, <50, 50-75, और> 75, क्रमशः उम्र के लिए) ) .सीओपीडी = क्रॉनिक ऑब्सट्रक्टिव पल्मोनरी डिजीज;ईजीएफआर = अनुमानित ग्लोमेरुलर निस्पंदन दर
NT-proBNP 450, 900, और 1800 pg/mL नियम के आयु कट-ऑफ के सकारात्मक भविष्य कहनेवाला मूल्य के जमा मेटा-अनुमान 61.0% (55.3% से 66.4%), 73.5% (62.3% से 82) थे। 3%) और 80.2%, क्रमशः (70.9% से 87.1%) (तालिका 2)।संबंधित विशिष्टताएँ 87.8% (79.5% से 93.0%), 81.1% (72.6% से 87.5%), और 73.1% (65.2% से 79. आठ%) थीं।कुल मिलाकर, 48.7% (5052/10,369) संदिग्ध तीव्र हृदय विफलता वाले रोगियों में इन आयु सीमा से ऊपर NT-proBNP था।आयु समूहों, गुर्दा समारोह, और तीव्र हृदय विफलता की व्यापकता के बावजूद, उपसमूहों के भीतर, नियमों के आयु कट-ऑफ में 300 पीजी / एमएल (पूरक चित्रा ईआई) के एकल कट-ऑफ से ऊपर सकारात्मक भविष्य कहनेवाला मूल्य था। .
तीव्र हृदय विफलता के लिए एन-टर्मिनल बी-टाइप नैट्रियूरेटिक पेप्टाइड अग्रदूत (एनटी-प्रोबीएनपी) आयु सीमा का नैदानिक ​​प्रदर्शन
कुल मिलाकर, हमने पूर्वाग्रह के उच्च जोखिम वाले सात अध्ययनों की पहचान की (पूरक तालिका ए)।तीव्र हृदय विफलता और पूर्वाग्रह के कम जोखिम के साथ अध्ययन के लिए एनटी-प्रोबीएनपी सांद्रता के लिए अंधा किए गए अध्ययनों तक सीमित संवेदनशीलता विश्लेषण में, दिशानिर्देशों की सिफारिश की गई नैदानिक ​​​​विशेषताएं और एनटी-प्रोबीएनपी के लिए आयु कट-ऑफ अपरिवर्तित रहे (सप्लीमेंट्री टेबल्स ई और एफ) ).
100 पीजी/एमएल एनटी-प्रोबीएनपी थ्रेशोल्ड 97.8% (रेंज 95.8% से 98.8%) के संयुक्त नकारात्मक भविष्य कहनेवाला मूल्य और 99.3% की संवेदनशीलता (रेंज 98.5% से 99.7%) (पूरक तालिका डी) के साथ हमारे सर्वोत्तम बहिष्करण मानदंडों को पूरा करता है। .हालांकि, केवल 17.9% (1851/10 ~ 369) रोगियों में NT-proBNP सांद्रता 100 pg/mL से कम थी, और वे बुजुर्ग रोगियों और हृदय की विफलता, कोरोनरी धमनी की बीमारी और विकारों के इतिहास वाले रोगियों में नकारात्मक थे। ..गुर्दा समारोह (पूरक चित्रा जे)।इसी तरह, 74.9% (64.4% से 83.2%) के सकारात्मक भविष्य कहनेवाला मूल्य और 76.1% (65.6% से 84.2%) की विशिष्टता के साथ 1000 पीजी/एमएल एनटी-प्रोबीएनपी कट-ऑफ हमारे सर्वोत्तम मूल्यांकन मानदंडों को पूरा करता है।कम था।अंतर।यह रोगी उपसमूहों में भी कम था, विशेष रूप से जिनके दिल की विफलता का कोई पिछला इतिहास नहीं था (सकारात्मक भविष्य कहनेवाला मूल्य 62%, 41% से 79%) (पूरक तालिका डी; पूरक चित्रा के)।
एक्सट्रीम ग्रेडिएंट बूस्टिंग (XGBoost) मॉडल और सामान्यीकृत रैखिक मिश्रित मॉडल सबसे अच्छा प्रदर्शन करने वाले मॉडल थे (कुल प्रशिक्षण समूह में वक्र के तहत क्षेत्र 0.925 (95% CI 0.919 से 0.932) और 0.931 (0.925 से 0.937), क्रमशः) (पूरक) पाठ 2) ।हालांकि XGBoost का प्रदर्शन सामान्यीकृत रैखिक मिश्रित मॉडल के समान है, XGBoost का मुख्य लाभ यह है कि जब मान मौजूद नहीं होते हैं तो स्कोर की गणना करने की क्षमता होती है।यह एक महत्वपूर्ण विशेषता है जिसे हम नैदानिक ​​अभ्यास में इसके कार्यान्वयन की सुविधा के लिए CoDE-HF निर्णय समर्थन उपकरण में लागू करने की उम्मीद करते हैं, यही वजह है कि हमने CoDE-HF के लिए अंतिम मॉडल के रूप में XGBoost मॉडल को चुना।
CoDE-HF को अच्छी तरह से कैलिब्रेट किया गया था और दिल की विफलता के साथ और बिना रोगियों में उत्कृष्ट भेदभाव था (रिसीवर ऑपरेटिंग वक्र 0.846 (0.830 से 0.862) और 0.925 (0.919 से 0.932) के तहत क्षेत्र और क्रमशः 0.130 और 0.130 का बैरियर स्कोर)।0.099) (चित्र। 4; अनुपूरक चित्र। एल)।4.7 का एक CoDE-HF स्कोर 98.6% (97.8% से 99.1%) का नकारात्मक भविष्य कहनेवाला मूल्य और 98.1% (96.9% से 98.9%) (पूरक तालिका G) की संवेदनशीलता प्रदान करता है, और 51.2 का स्कोर एक सकारात्मक भविष्य कहनेवाला प्रदान करता है। मूल्य।मूल्य 75.0% (65.7%) 82.5%), विशिष्टता 92.2% (87.5% से 95.2%) रोगियों की हृदय विफलता के इतिहास के बिना थी।इन समावेशन और बहिष्करण दरों का सभी उपसमूहों में समान नैदानिक ​​प्रदर्शन था (चित्र 5, चित्र 6, चित्र 7)। यदि ये स्कोर संदिग्ध तीव्र हृदय विफलता वाले रोगियों में लागू किए गए थे, तो CoDE-HF निम्न संभावना (<4.7) पर 40.3% (2502/6208) और उच्च संभावना (‰¥51.2) पर 28.0% (1737/6208) की पहचान करेगा। तीव्र हृदय विफलता। यदि ये स्कोर संदिग्ध तीव्र हृदय विफलता वाले रोगियों में लागू किए गए थे, तो CoDE-HF निम्न संभावना (<4.7) पर 40.3% (2502/6208) और उच्च संभावना (‰¥51.2) पर 28.0% (1737/6208) की पहचान करेगा। तीव्र हृदय विफलता। Если бы эти показатели применялись к пациентам с подозрением на острую сердечную недостаточность, CoDE-HF выявил бы 40,3% (2502/6208) при низкой вероятности (<4,7) и 28,0% (1737/6208) при высокой вероятности (≥51,2) यदि इन दरों को संदिग्ध तीव्र हृदय विफलता वाले रोगियों पर लागू किया गया था, तो CoDE-HF 40.3% (2502/6208) कम संभावना (<4.7) और 28.0% (1737/6208) के साथ उच्च संभावना (≥51.2) दिल का पता लगाएगा। असफलता।तीव्र हृदय विफलता।CoDE-HF 将识别出40.3% (2502/6208) 的低概率(<4.7) 和28.0% (1737/6208) 的高概率(≥51.2)急性心力मैंकोड-एचएफ 识别 40.3% (2502/6208) (<4.7) 28.0% (1737/6208) (≥51.2 ) Если бы эти оценки применялись к пациентам с подозрением на острую сердечную недостаточность, CoDE-HF выявил бы 40,3% (2502/6208) низкой вероятности (<4,7) и 28,0% (1737/6208) высокой вероятности (≥ 51,2) ऑस्ट्रेलियन सेरेस्नेनोए नेन्सोस्टॅटोस्नोस्टी। यदि ये स्कोर संदिग्ध तीव्र हृदय विफलता वाले रोगियों पर लागू होते हैं, तो CoDE-HF 40.3% (2502/6208) कम संभावना (<4.7) और 28.0% (1737/6208) उच्च संभावना (≥ 51.2) तीव्र हृदय विफलता प्रकट करेगा।थकावट।पहले से मौजूद दिल की विफलता वाले रोगियों में, प्रशिक्षण समूह में कोई भी स्कोर हमारे लक्ष्य बहिष्करण मानदंडों को पूरा नहीं करता है।CoDE-HF स्कोर 84.5 था, सकारात्मक भविष्य कहनेवाला मूल्य 92.7% (89.1% से 95.2%) था, और विशिष्टता 90.2% (84.0% से 94.1%) थी।यह मूल्यांकन 45.5% (1420/3119) रोगियों की पहचान करेगा जिनमें तीव्र हृदय विफलता (चित्र 8) विकसित होने की उच्च संभावना है।सभी थ्रेशोल्ड संभावनाओं पर निर्णय वक्र विश्लेषण में, CoDE-HF को अकेले NT-proBNP (सप्लीमेंट्री फिगर M) की तुलना में अधिक शुद्ध लाभ प्राप्त हुआ।CoDE-HF स्कोर को प्रशिक्षण के इतिहास के बिना थोड़ा कम किया गया था (रिसीवर वर्किंग कर्व के तहत क्षेत्र 0.922 (0.916 से 0.929) और 0.841 (0.825 से 0.825 बिना दिल की विफलता और पूर्व-हृदय विफलता के रोगियों में) 0.857) था।आंतरिक और बाहरी क्रॉस-सत्यापन ने दोनों मॉडलों (सप्लीमेंट्री फिगर एन) के कोहोर्ट में अच्छा प्रदर्शन किया।
हार्ट फेल्योर ज्वाइंट डायग्नोसिस एंड इवैल्यूएशन स्केल (CoDE-HF) को तीव्र हृदय विफलता वाले रोगियों के देखे गए अनुपात में कैलिब्रेट किया गया था।बिंदीदार रेखा आदर्श अंशांकन को इंगित करती है।प्रत्येक बिंदु 100 रोगियों से मेल खाता है।शीर्ष: बिना किसी पूर्व हृदय विफलता के रोगी में CoDE-HF अंशांकन।निचला: दिल की विफलता के इतिहास वाले रोगी में CoDE-HF अंशांकन।
रोगी उपसमूहों में हृदय विफलता सहयोगात्मक निदान और मूल्यांकन स्केल (CoDE-HF) का नैदानिक ​​प्रदर्शन।दिल की विफलता के इतिहास के बिना रोगियों के उपसमूह में CoDE-HF अपवर्जन स्कोर का नकारात्मक भविष्य कहनेवाला मूल्य 4.7 था।CoDE-HF निरंतर माप और पूर्वनिर्धारित सरल उद्देश्य नैदानिक ​​चर (आयु, अनुमानित ग्लोमेरुलर निस्पंदन दर (ईजीएफआर), हीमोग्लोबिन, बॉडी मास इंडेक्स, हृदय गति, रक्तचाप, परिधीय शोफ, पुरानी प्रतिरोधी के रूप में एन-टर्मिनल नैट्रियूरेटिक पेप्टाइड प्रकार बी अग्रदूत सांद्रता का उपयोग करता है। फुफ्फुसीय रोग (सीओपीडी) और कोरोनरी हृदय रोग) तीव्र हृदय विफलता के निदान की संभावना का एक व्यक्तिगत मूल्यांकन प्रदान करता है।
रोगियों के उपसमूहों में हृदय विफलता पैमाने के निदान और मूल्यांकन के लिए सहयोग पर CoDE-HF पैमाने का नैदानिक ​​प्रदर्शन।दिल की विफलता के इतिहास के बिना रोगियों के उपसमूह में CoDE-HF नियम स्कोर का सकारात्मक अनुमानित मूल्य 51.2 था।CoDE-HF ने NT-proBNP सांद्रता को निरंतर माप और पूर्वनिर्धारित सरल उद्देश्य नैदानिक ​​चर (आयु, अनुमानित ग्लोमेरुलर निस्पंदन दर (eGFR), हीमोग्लोबिन, बॉडी मास इंडेक्स, हृदय गति, रक्तचाप, परिधीय शोफ, क्रोनिक ऑब्सट्रक्टिव पल्मोनरी डिजीज (COPD) के रूप में जमा किया है। )कोरोनरी धमनी रोग) तीव्र हृदय विफलता के निदान की संभावना का एक व्यक्तिगत मूल्यांकन प्रदान करते हैं
रोगी उपसमूहों में हृदय विफलता (CoDE-HF) पैमाने के निदान और मूल्यांकन के लिए सहयोग का नैदानिक ​​प्रदर्शन।रोगियों के एक उपसमूह में दिल की विफलता के इतिहास वाले रोगियों में CoDE-HF नियम स्कोर का सकारात्मक भविष्य कहनेवाला मूल्य 84.5 था।CoDE-HF ने NT-proBNP सांद्रता को निरंतर माप और पूर्वनिर्धारित सरल उद्देश्य नैदानिक ​​चर (आयु, अनुमानित ग्लोमेरुलर निस्पंदन दर (eGFR), हीमोग्लोबिन, बॉडी मास इंडेक्स, हृदय गति, रक्तचाप, परिधीय शोफ, क्रोनिक ऑब्सट्रक्टिव पल्मोनरी डिजीज (COPD) के रूप में जमा किया है। )कोरोनरी धमनी रोग) तीव्र हृदय विफलता के निदान की संभावना का एक व्यक्तिगत मूल्यांकन प्रदान करते हैं
हार्ट फेल्योर ज्वाइंट डायग्नोसिस एंड असेसमेंट स्केल (CoDE-HF) हृदय की विफलता के इतिहास वाले रोगियों में नैदानिक ​​रूप से प्रभावी नहीं है।शीर्ष: CoDE-HF स्कोर के लिए नकारात्मक और सकारात्मक भविष्य कहनेवाला मूल्य।नीली ऊर्ध्वाधर बिंदीदार रेखा 4.7 के लक्ष्य उन्मूलन स्कोर को इंगित करती है।लाल लंबवत बिंदीदार रेखा 51.2 के लक्ष्य नियम स्कोर को इंगित करती है।निचला: दिल की विफलता के इतिहास के बिना रोगियों में CoDE-HF स्कोर का घनत्व मानचित्र।बहिष्करण और नियम लक्ष्यों ने क्रमशः कम संभावना वाले 40.3% और उच्च संभावना वाले 28.0% रोगियों की पहचान की।
CoDE-HF द्वारा कम-संभाव्यता के रूप में पहचाने जाने वाले मरीजों में मध्यवर्ती और उच्च-संभाव्यता (30-दिन सभी-कारण मृत्यु दर: 4.0 की तुलना में 0%) के रूप में पहचाने जाने वाले रोगियों की तुलना में 30 दिनों और 1 वर्ष में सभी-कारण और सीवी मृत्यु दर काफी कम थी। % और 10.4%)।एक वर्ष के भीतर सभी कारणों से मृत्यु दर: 5.9% बनाम 17.8% और 33.4%, क्रमशः;हृदय रोगों से 30-दिवसीय मृत्यु दर: 0.2% बनाम 0.8% और 4.1%;हृदय रोगों से वार्षिक मृत्यु दर: 1.4% बनाम 3.4% और 16.3%, क्रमशः) (चित्र 9)। एनटी-प्रोबीएनपी सांद्रता वाले रोगियों में <300 पीजी / एमएल की तुलना में उन ‰¥300 पीजी / एमएल की तुलना में, सभी कारणों से मृत्यु दर क्रमशः 0.8% बनाम 7.6% 30 दिनों में और 5.9% बनाम 26.6% एक वर्ष में थी, और कार्डियोवैस्कुलर मृत्यु दर क्रमशः 30 दिनों में 0.1% बनाम 2.6% और एक वर्ष में 1.3% बनाम 10.2% थी, (पूरक तालिका एच; पूरक आंकड़ा ओ)। एनटी-प्रोबीएनपी सांद्रता वाले रोगियों में <300 पीजी / एमएल की तुलना में उन ‰¥300 पीजी / एमएल की तुलना में, सभी कारणों से मृत्यु दर क्रमशः 0.8% बनाम 7.6% 30 दिनों में और 5.9% बनाम 26.6% एक वर्ष में थी, और कार्डियोवैस्कुलर मृत्यु दर क्रमशः 30 दिनों में 0.1% बनाम 2.6% और एक वर्ष में 1.3% बनाम 10.2% थी, (पूरक तालिका एच; पूरक आंकड़ा ओ)। У пациентов с концентрацией NT-proBNP <300 пг/мл по сравнению с таковой ниже 300 пг/мл смертность от всех причин составила 0,8% по сравнению с 7,6% через 30 дней и 5,9% по сравнению с 26, 6% через один год, соответственно, и показатели смертности от сердечно-сосудистых заболеваний составили 0,1% по сравнению с 2,6% через 30 дней и 1,3% по сравнению с 10,2% через один год соответственно (дополнительная таблица एच; ополнительный рисунок ओ)। एनटी-प्रोबीएनपी एकाग्रता वाले रोगियों में <300 पीजी / एमएल की तुलना में 300 पीजी / एमएल से नीचे, सभी-कारण मृत्यु दर 0.8% थी, जबकि 30 दिनों में 7.6% और एक वर्ष में 26, 6% की तुलना में 5.9% थी। , और सीवी मृत्यु दर क्रमशः 30 दिनों में 0.1% बनाम 2.6% और एक वर्ष में 1.3% बनाम 10.2% थी, (पूरक तालिका एच; पूरक चित्रा ओ)। एनटी-प्रोबीएनपी 浓度<300 पीजी/एमएल 的患者与≥300 पीजी/एमएल 的患者相比，30 天全因死亡率分别为0.8% 和7.6% ，一年时分别为5.9% 和26.6%，以及心血管死亡率在30 天时分别为0.1% 和2.6%，一年时分别为1.3% 10.2%（补充表H；补充图O）。 NT-PROBNP <300 pg/ml 300 pg/ml 30 0.8% 和 7.6% 5.9% 26.6% 30 天时分别为0.1% 和2.6%，一年时分别为1.3% 和10.2%（补充表H；补充图O मैं ациенты с концентрацией NT-proBNP <300 /мл о сравнению с 300 /мл имели 30-дневную смертность о, 9%, втсех втсих втсих ода, а также сердечно-сосудистую смертность। एनटी-प्रोबीएनपी सांद्रता वाले मरीजों <300 पीजी / एमएल की तुलना में 300 पीजी / एमएल की तुलना में 30 दिनों की सर्व-मृत्यु दर क्रमशः 0.8% और 7.6%, 5.9% और 26.6% एक वर्ष के भीतर, और हृदय मृत्यु दर थी।30 दिनों में 0.1% और 2.6% और 1 वर्ष में 1.3% और 10.2% थे (पूरक तालिका एच; पूरक चित्रा ओ)।
दिल की विफलता (CoDE-HF) संभाव्यता समूह के निदान और मूल्यांकन के लिए सहयोगी द्वारा स्तरीकृत संचयी सर्व-कारण मृत्यु दर
हमने एनटी-प्रोबीएनपी का उपयोग करके डिजाइन और कार्यान्वित किए गए 13 देशों के 14 संभावित अध्ययनों में शामिल संदिग्ध तीव्र हृदय विफलता वाले 10 से अधिक रोगियों में एनटी-प्रोबीएनपी थ्रेसहोल्ड के नैदानिक ​​प्रदर्शन का मूल्यांकन करने के लिए व्यक्तिगत रोगी-स्तरीय डेटा का मेटा-विश्लेषण किया।निरंतर माप के लिए निर्णय समर्थन उपकरण के रूप में proBNP।हम कई महत्वपूर्ण निष्कर्षों की रिपोर्ट करते हैं।सबसे पहले, तीव्र हृदय विफलता को बाहर करने के लिए दिशानिर्देश की अनुशंसित थ्रेसहोल्ड महत्वपूर्ण रोगी उपसमूहों में समान नहीं हैं।3 हालांकि सामान्य आबादी और कई उपसमूहों, जिनमें युवा रोगियों और महिलाओं ने अच्छा प्रदर्शन किया, वृद्ध रोगियों और महिलाओं में नकारात्मक भविष्य कहनेवाला मूल्य काफी कम था।मोटापे या पहले दिल की विफलता वाले रोगियों में, झूठी नकारात्मक दर दस में से एक से लेकर पांच में से एक तक थी।दूसरे, आयु-स्तरीकृत थ्रेसहोल्ड ने तीव्र हृदय विफलता के निदान में खुद को अच्छी तरह दिखाया है।हालांकि, युवा रोगियों में सकारात्मक भविष्य कहनेवाला मूल्य कम था।तीसरा, हालांकि हमारे अनुकूलित एनटी-प्रोबीएनपी कट-ऑफ 100 पीजी/एमएल की तीव्र हृदय विफलता और तीव्र हृदय विफलता पर शासन करने के लिए 1000 पीजी/एमएल का सामान्य आबादी में उत्कृष्ट नकारात्मक और सकारात्मक भविष्य कहनेवाला मूल्य है, पुराने रोगियों की स्थिति बदतर है .तीव्र हृदय विफलता वाले रोगियों में।पिछले दिल की विफलता और मोटापा।अंत में, हमने सभी रोगी उपसमूहों में उत्कृष्ट नैदानिक ​​प्रदर्शन के साथ एक निर्णय समर्थन उपकरण, CoDE-HF स्कोर विकसित और मान्य किया है।इस निर्णय समर्थन उपकरण ने केवल NT-proBNP थ्रेशोल्ड का उपयोग करके किसी भी विधि की तुलना में तीव्र हृदय विफलता को अधिक सटीक रूप से बाहर रखा और खारिज कर दिया।
हमारे ज्ञान के लिए, तीव्र हृदय विफलता में NT-proBNP के नैदानिक ​​​​प्रदर्शन का मूल्यांकन करने वाला यह अब तक का सबसे बड़ा अध्ययन है।सभी शामिल अध्ययन संभावित थे और सभी उपलब्ध सूचनाओं का उपयोग करके चिकित्सकों के एक पैनल द्वारा अंतिम निदान किया गया था।यह ध्यान रखना महत्वपूर्ण है कि बड़ी अध्ययन आबादी में व्यक्तिगत रोगी स्तर पर डेटा की उपलब्धता रोगियों के उपसमूहों में सभी संभावित एनटी-प्रोबीएनपी थ्रेसहोल्ड के नैदानिक ​​​​प्रदर्शन के विश्वसनीय मूल्यांकन के साथ-साथ नए नैदानिक ​​​​पैमानों के विकास और सत्यापन की अनुमति देती है।
अधिकांश राष्ट्रीय और अंतर्राष्ट्रीय दिशानिर्देश पिछले कई अध्ययनों के आधार पर तीव्र हृदय विफलता58 को रद्द करने के लिए 300 पीजी / एमएल के एनटी-प्रोबीएनपी कट-ऑफ मूल्य का उपयोग करने की सलाह देते हैं, जो इस कट-ऑफ पर 98% के नकारात्मक भविष्य कहनेवाला मूल्य की रिपोर्ट करते हैं।रोगियों के महत्वपूर्ण उपसमूहों के नैदानिक ​​प्रदर्शन का आकलन नहीं किया जा सका।हमारे अध्ययन ने पिछले अध्ययन-स्तर के मेटा-विश्लेषणों की तुलना में तीन गुना अधिक रोगियों को नामांकित किया, जिसमें 94.6% के पूलित मेटा-अनुमान के साथ 300 पीजी / एमएल के कट-ऑफ पर कम समग्र नकारात्मक भविष्य कहनेवाला मूल्य दिखाया गया था।इससे भी महत्वपूर्ण बात यह है कि प्रमुख उपसमूहों जैसे बुजुर्ग रोगियों और पहले से मौजूद हृदय विफलता, कोरोनरी धमनी रोग और मोटापे वाले रोगियों में नकारात्मक भविष्य कहनेवाला मूल्य काफी कम था।इसके अलावा, लगभग 70% रोगियों में एनटी-प्रोबीएनपी सांद्रता 300 पीजी / एमएल कट-ऑफ पॉइंट से ऊपर थी, जो अभ्यास में एकल कट-ऑफ पॉइंट का उपयोग करने की सीमाओं को उजागर करती है।हालांकि 100 पीजी/एमएल के निचले कटऑफ ने 98% का समग्र नकारात्मक भविष्य कहनेवाला मूल्य हासिल किया, इसने रोगियों के एक महत्वपूर्ण उपसमूह में खराब प्रदर्शन किया।इसके अलावा, तीव्र हृदय विफलता के लिए उम्र और अनुकूलित थ्रेसहोल्ड ने रोगी उपसमूहों में विषमता दिखाई, विशेष रूप से उन लोगों में जिनके दिल की विफलता का कोई पूर्व इतिहास नहीं था।नैदानिक ​​​​प्रदर्शन में यह विविधता विशेष रूप से चिंता का विषय है क्योंकि हमारे रोगी आबादी की उम्र है और इसमें अधिक सहवर्ती रोग हैं।यह इस सवाल को उठाता है कि क्या एनटी-प्रोबीएनपी कई जोखिम कारकों और कॉमरेडिडिटी से प्रभावित होने पर नैदानिक ​​दिशानिर्देशों को समान कट-ऑफ के उपयोग की सिफारिश करना जारी रखना चाहिए।
NT-proBNP की नैदानिक ​​उपयोगिता में सुधार करने के लिए, हमने नैदानिक ​​निर्णय समर्थन उपकरण के CoDE-HF मूल्यांकन को विकसित और बाहरी रूप से मान्य किया है।यह स्कोर एनटी-प्रोबीएनपी को एक सतत माप के रूप में सरल उद्देश्य नैदानिक ​​चर के साथ जोड़ता है ताकि तीव्र हृदय विफलता के निदान की संभावना का एक व्यक्तिगत मूल्यांकन प्रदान किया जा सके।हम दिखाते हैं कि रोगियों के उपसमूहों में CoDE-HF स्कोर का नैदानिक ​​प्रदर्शन मजबूत है।CoDE-HF अकेले अनुकूलित NT-proBNP थ्रेशोल्ड की तुलना में रोगियों के एक बड़े अनुपात में तीव्र हृदय विफलता के निदान को रद्द करने और नियंत्रित करने में सक्षम था।इसके अलावा, हमारे निर्णय वक्र विश्लेषण में, हमने पाया कि CoDE-HF का संपूर्ण थ्रेशोल्ड प्रायिकता सीमा में अकेले NT-proBNP की तुलना में अधिक शुद्ध लाभ है।हमारा मानना ​​​​है कि यह निष्कर्ष सहज है क्योंकि NT-proBNP जोखिम का एक निरंतर मार्कर है और इसकी एकाग्रता अन्य रोगी-संबंधित कारकों जैसे कि बॉडी मास इंडेक्स, आयु और गुर्दे के कार्य पर निर्भर करती है।434445 हालांकि ये अनुपात पूर्वनिर्धारित प्रदर्शन मानदंडों पर आधारित हैं, हम मानते हैं कि इन लक्ष्यों को सार्वभौमिक रूप से समर्थित नहीं किया जा सकता है और विभिन्न स्वास्थ्य सुविधाओं में अलग-अलग जोखिम सहनशीलता हो सकती है।CoDE-HF जैसे निर्णय समर्थन उपकरणों का उपयोग करने का लाभ यह है कि चिकित्सक या संस्थान अपनी प्राथमिकताओं और इकोकार्डियोग्राफी या हृदय विफलता विशेषज्ञों की उपलब्धता के आधार पर स्थानीय निर्णय लेने के लिए नैदानिक ​​प्रदर्शन मानदंड का चयन कर सकते हैं।.
हम उम्मीद करते हैं कि हमारा नया निर्णय समर्थन उपकरण, कोड-एचएफ, विभिन्न चिकित्सा विशिष्टताओं में देखे गए संदिग्ध तीव्र हृदय विफलता वाले रोगियों के ट्राइएज में सुधार कर सकता है और उनकी देखभाल को बदल सकता है, जिससे अधिक सटीक निदान की सुविधा मिल सकती है।पिछले अध्ययनों से पता चला है कि तीव्र हृदय विफलता वाले रोगियों के समय पर और सटीक साक्ष्य-आधारित उपचार से मृत्यु दर और अस्पताल में रहने की अवधि में काफी कमी आ सकती है, और देरी खराब परिणामों से जुड़ी है।46 इसके अलावा, नियमित रूप से एकत्रित CoDE-HF चर का उपयोग करता है और इसलिए अधिक कुशल मूल्यांकन को सक्षम करने के लिए आपातकालीन विभाग ट्राइएज मार्ग के हिस्से के रूप में नैदानिक ​​​​कार्यप्रवाह में शामिल किया जा सकता है।वर्तमान में, संदिग्ध तीव्र हृदय विफलता वाले अधिकांश रोगियों में उनके उपचार का निर्धारण करने के लिए प्रवेश पर इकोकार्डियोग्राफी है, लेकिन अंततः रोगियों के एक सबसेट का निदान किया जाता है।2 इकोकार्डियोग्राफी एक अपेक्षाकृत समय लेने वाली और संसाधन-गहन विशेषता अध्ययन है हम उम्मीद करते हैं कि इकोकार्डियोग्राफी जैसी विशेष सेवाओं के अधिक सटीक और सूचित उपयोग के लिए CoDE-HF के उपयोग से स्वास्थ्य देखभाल प्रणाली के लिए महत्वपूर्ण लागत बचत और दक्षता हो सकती है।.इसके अलावा, कम जोखिम वाले रोगियों के आउट पेशेंट उपचार के माध्यम से लागत बचत प्राप्त की जा सकती है।नैदानिक ​​​​अभ्यास में विभिन्न CoDE-HF निर्णय थ्रेसहोल्ड की नैदानिक ​​​​और लागत-प्रभावशीलता का मूल्यांकन करने के लिए वर्तमान में एक संभावित अध्ययन की आवश्यकता है।
हम कई सीमाओं को स्वीकार करते हैं।सबसे पहले, हम 30 अध्ययनों में से 14 के लिए व्यक्तिगत रोगी-स्तरीय डेटा प्राप्त करने में सक्षम थे जो हमारे पात्रता मानदंडों को पूरा करते थे, इसलिए चयन पूर्वाग्रह पेश किया जा सकता है।हालांकि, योग्य अध्ययन जिन्हें शामिल नहीं किया गया था, उनमें तीव्र हृदय विफलता, प्रकाशन तिथियों और भौगोलिक कवरेज के समान प्रसार थे, और आबादी में शामिल आबादी के समान जनसांख्यिकीय और नैदानिक ​​​​विशेषताएं थीं।दूसरा, जब कई अध्ययनों की जानकारी एकत्र की गई थी, तो कुछ अध्ययनों में कुछ चर के लिए डेटा गायब था।सूचना के उपयोग को अधिकतम करने के लिए, हमने एकाधिक आरोपण की एक श्रेणीबद्ध पद्धति का उपयोग किया।तीसरा, हमने ईसीजी और चेस्ट एक्स-रे डेटा को अपने मॉडल में शामिल करने के लिए क्रमिक रूप से रिकॉर्ड नहीं किया।संदिग्ध तीव्र हृदय विफलता वाले रोगियों में NT-proBNP की व्याख्या इन अध्ययनों के संयोजन के साथ की जानी चाहिए, 47 और आगे के अध्ययनों को यह निर्धारित करने की आवश्यकता है कि क्या इन अध्ययनों के संयोजन से CoDE-HF स्कोर में सुधार हो सकता है।चौथा, सभी अध्ययनों ने एनटी-प्रोबीएनपी परीक्षण के परिणामों को ध्यान में रखे बिना निदान नहीं किया।हमारे संवेदनशीलता विश्लेषण में, जब हमने दो अध्ययनों को अस्पष्ट परिभाषा के साथ बाहर रखा, तो नैदानिक ​​​​प्रदर्शन में कोई बदलाव नहीं आया।पांचवां, तीव्र हृदय विफलता के स्थापित निदान ने कम इजेक्शन अंश के साथ हृदय की विफलता और संरक्षित इजेक्शन अंश के साथ हृदय की विफलता के बीच अंतर करने की अनुमति नहीं दी।48 बुजुर्ग रोगियों में संरक्षित इजेक्शन अंश के साथ एचएफ की बढ़ती व्यापकता उम्र के साथ देखी गई कुछ विषमताओं की व्याख्या कर सकती है, लेकिन वर्तमान दिशानिर्देश एचएफ को कम इजेक्शन अंश और संरक्षित ईएफ के साथ सुझाते हैं।दिल की विफलता उसी NT-ProBNP थ्रेशोल्ड का उपयोग करती है।58 छठा, हालांकि अधिकांश अध्ययनों ने लगातार तीव्र डिस्पेनिया के रोगियों को नामांकित किया, तीव्र हृदय विफलता की व्यापकता अधिक थी और चयन पूर्वाग्रह मौजूद हो सकता था।हालांकि, दिशा-निर्देश-अनुशंसित एनटी-प्रोबीएनपी कट-ऑफ और आयु सीमा की प्रभावशीलता संवेदनशीलता विश्लेषण में नहीं बदली, पूर्वाग्रह के उच्च जोखिम वाले अध्ययनों को छोड़कर।अंत में, तीव्र हृदय विफलता एक नैदानिक ​​​​सिंड्रोम है, और निदान में ही अंतर्निहित अनिश्चितता और अनुसंधान परिवर्तनशीलता है।यह अनिश्चितता बुजुर्गों में अधिक हो सकती है, जो आंशिक रूप से नैदानिक ​​​​परिणामों में देखी गई विषमता की व्याख्या कर सकती है।
हमने दिखाया है कि तीव्र हृदय विफलता के लिए दिशानिर्देशों में अनुशंसित NT-proBNP कट-ऑफ मानों का नैदानिक ​​प्रदर्शन रोगियों के एक महत्वपूर्ण उपसमूह में भिन्न होता है।हमने CoDE-HF स्कोर को विकसित और मान्य किया है, जो एक सांख्यिकीय मॉडल का उपयोग करके व्यक्तिगत रोगियों में तीव्र हृदय विफलता की संभावना को निर्धारित करने के लिए नैदानिक ​​चर के साथ एक सतत उपाय के रूप में NT-pro-BNP को जोड़ता है।यह निर्णय समर्थन उपकरण सटीक रूप से खारिज कर दिया और तीव्र हृदय विफलता से इंकार कर दिया और सभी उपसमूहों में लगातार प्रदर्शन किया गया।स्वास्थ्य देखभाल संसाधनों और रोगी परिणामों के उपयोग पर इस निर्णय समर्थन उपकरण को लागू करने के प्रभाव का मूल्यांकन करने के लिए वर्तमान में संभावित अध्ययन की आवश्यकता है।
तीव्र हृदय विफलता का निदान मुश्किल हो सकता है क्योंकि रोगी अक्सर गैर-विशिष्ट लक्षणों के साथ उपस्थित होते हैं।
अधिकांश राष्ट्रीय और अंतर्राष्ट्रीय दिशानिर्देश तीव्र हृदय विफलता के निदान के लिए एन-टर्मिनल बी-टाइप नैट्रियूरेटिक पेप्टाइड अग्रदूत (एनटी-प्रोबीएनपी) के परीक्षण की सलाह देते हैं।
रोगियों के नैदानिक ​​रूप से महत्वपूर्ण उपसमूहों में नैदानिक ​​प्रदर्शन के साथ समस्याओं के कारण NT-proBNP परीक्षण सार्वभौमिक रूप से लागू नहीं किया गया है।
दिशानिर्देशों में तीव्र हृदय विफलता के लिए अनुशंसित NT-proBNP थ्रेसहोल्ड का महत्वपूर्ण रोगी उपसमूहों में अपेक्षाकृत खराब नैदानिक ​​प्रदर्शन है।
एक मान्य निर्णय समर्थन उपकरण विकसित किया गया है जो सांख्यिकीय मॉडलिंग का उपयोग करके नैदानिक ​​चर के साथ निरंतर माप के रूप में एनटी-प्रो-बीएनपी को जोड़ता है।
इस उपकरण ने अकेले NT-proBNP थ्रेशोल्ड का उपयोग करके किसी भी विधि की तुलना में तीव्र हृदय विफलता को अधिक सटीक रूप से खारिज किया और खारिज किया और सभी उपसमूहों में लगातार प्रदर्शन किया गया।
सभी अध्ययन हेलसिंकी की घोषणा के अनुसार आयोजित किए गए थे और इस विश्लेषण के लिए रोगी-स्तरीय डेटा साझा करने की अनुमति देने के लिए नैतिक रूप से अनुमोदित थे।
CoDE-HF स्कोर को विकसित और मान्य करने के लिए उपयोग किया जाने वाला R कोड और अनाम डेटा संबंधित लेखक के अनुरोध पर शोधकर्ताओं के लिए उपलब्ध हैं।